แบบสอบถามวัยรุ่น อายุ 15-21 ปี
1.1. ความสัมพันธ์ของผู้ให้ข้อมูล
ตัวเอง
บิดา
มารดา
บุตร/ญาติ
ผู้ดูแลรับจ้าง
ปู่/ย่า
ตา/ยาย
อื่นๆ โปรดระบุ
1.2. หากผู้ให้ข้อมูลไม่ใช่ตนเอง โปรดระบุชื่อ
2.1. ส่วนสูง (ซม.)
2.2. น้ำหนัก (กก.)
3. อาชีพหลัก
ไม่มี
พ่อบ้าน แม่บ้าน (ดูแลครอบครัว)
รับราชการ/พนักงานของรัฐ
รัฐวิสาหกิจ
นักธุรกิจ/เจ้าของกิจการ
พนักงานบริษัทเอกชน
รับจ้าง
ค้าขาย
เกษตรกรรม
นักเรียน/นักศึกษา
อื่นๆ โปรดระบุ
4. อาชีพเสริม (อาชีพที่เพิ่มจากอาชีพประจำที่มีอยู่แล้ว เพื่อจะเพิ่มช่องทางการทำเงิน หรือเพิ่มรายได้ ให้มากยิ่งขึ้น)
ไม่มี
มีอาชีพเสริม (โปรดระบุ)
5. รายได้ต่อเดือน (ของตัวเอง)
ไม่มีรายได้
ต่ำกว่า 10,000 บาท
10,001 - 50,000 บาท
50,001 - 100,000 บาท
มากกว่า 100,000 บาท ขึ้นไป
6.1. ท่านเป็นเจ้าของที่อยู่อาศัยหรือไม่
เป็นของตนเอง
เป็นของบิดา/มารดา
เป็นของญาติ
เช่า (กี่ปี)
เป็นแบบอื่น โปรดระบุ
6.2. ที่อยู่อาศัยมีลักษณะเป็นอย่างไร
บ้านเดี่ยว
อาคารพาณิชย์/ตึกแถว
ทาวน์เฮาส์
คอนโดมิเนียม
อพาร์ทเมนท์
แฟลต
หอพัก
อื่นๆ โปรดระบุ
7. ปัจจุบันผู้ปกครอง คือ
พ่อและแม่
พ่อคนเดียว
แม่คนเดียว
ญาติพี่น้อง
อื่นๆ โปรดระบุ
8. ความสัมพันธ์กับพ่อแม่
ดีมาก
ค่อนข้างดี
ไม่ค่อยดี
ไม่ดี
9. บุคคลที่ท่านสนิทสนม พูดคุยปรึกษาหารือได้ หรือ เมื่อมีเรื่องทุกข์ใจ คือบุคคลใด (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
พ่อ
แม่
ญาติ
แฟน
เพื่อน
อื่นๆ โปรดระบุ
10.1. การศึกษา
เรียนตามเกณฑ์
ไม่ตามเกณฑ์
เลิกเรียนแล้ว
10.2. การศึกษาปัจจุบันหรือสูงสุด
อนุบาล
ประถมศึกษาปีที่
มัธยมศึกษาชั้นปีที่
ปวช ชั้นปีที่
ปวส ชั้นปีที่
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
11.1. การอ่าน
อ่านได้เท่าเพื่อนชั้นเดียวกัน
อ่านได้น้อยกว่าเพื่อนชั้นเดียวกัน
ยังอ่านไม่ได้เลย
11.2. การเขียน
เขียนได้เท่าเพื่อนชั้นเดียวกัน
เขียนได้น้อยกว่าเพื่อนชั้นเดียวกัน
ยังเขียนไม่ได้เลย
12. มีปัญหาการเรียน หรือไม่
ไม่มีปัญหา
มีปัญหาการเรียน
ปัญหาการอ่านหรือเขียน
ปัญหาด้านการคำนวณ
ปัญหาสมาธิในการเรียน
ขี้ลืม จำไม่ค่อยได้
อื่นๆ โปรดระบุ
13. มีการใช้เวลาอยู่หน้าจอ เช่น เล่นคอมพิวเตอร์ สมาร์ทโฟน หรือดูโทรทัศน์ เป็นระยะเวลาเฉลี่ย (กี่ชั่วโมง ต่อวัน)
น้อยกว่า 3 ชม.ต่อวัน
3-6 ชม.ต่อวัน
มากกว่า 6 ชม.ต่อวัน
14. ทำงานพิเศษด้วยหรือไม่
ทำงานพิเศษ
ไม่ทำ
15. สุขภาพเป็นอย่างไร
สุขภาพแข็งแรง
ไม่แข็งแรง
เจ็บป่วยบ่อย
16.1. ท่านเจ้าของข้อมูล มีสิทธิการรักษาแบบใด
ไม่ทราบ
ไม่มี เนื่องจาก
มีสิทธิการรักษา
สิทธิหลักประกันสุขภาพ 30 บาท
สิทธิประกันสังคม
สิทธิสวัสดิการการรักษาพยาบาลของข้าราชการ (เบิกจ่ายตรง)
สิทธิประกันสุขภาพจากบริษัทประกันเอกชน
สิทธิอื่น ๆ โปรดระบุ
16.2. ได้ใช้สิทธิการรักษาพยาบาลข้างต้นหรือไม่
ใช้สิทธิ์ทุกครั้ง
ใช้สิทธิ์บางครั้ง
ไม่ใช้สิทธิ์ (จ่ายเอง)
16.3. หากเกิดการเจ็บป่วย ท่านจะไปรับการรักษาที่ใด
- สถานบริการเอกชน
ซื้อจากร้านขายยา
คลินิกเอกชนทั่วไป
โรงพยาบาลเอกชน โปรดระบุ
- สถานบริการของรัฐบาล
โรงพยาบาลศิริราช
อื่นๆ โปรดระบุ
17. เคย "พลัดตก หกล้ม" หรือไม่
ไม่เคยพลัดตก หกล้ม
เคยพลัดตก หกล้ม (จำนวนครั้ง)
18. บริเวณที่อยู่อาศัยของท่านมีปัญหาดังต่อไปนี้หรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา
การใช้ยาเสพติด
การใช้ความรุนแรง (ชกต่อย ทะเลาะวิวาท ใช้อาวุธ)
การพนัน
ร้านเกมอินเตอร์เน็ต
อื่นๆ โปรดระบุ
19. ท่านมีแฟนหรือไม่
มีแฟน
ไม่มี
20. ท่านดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่
ไม่ดื่ม
เลิกดื่ม ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มดื่มจนถึงเลิกดื่ม (กี่ปี)
ยังดื่มอยู่ ความถี่ในการดื่ม
ดื่มเป็นประจำ
ดื่มเป็นครั้งคราว
21. พฤติกรรมการสูบบุหรี่
ไม่สูบ
เลิกสูบ ระยะเวลาจากเริ่มจนถึงเลิกสูบ (กี่ปี)
สูบอยู่
- ความถี่ในการสูบ
สูบทุกวันหรือเกือบทุกวันต่อสัปดาห์
สูบ2-3 ครั้งต่อสัปดาห์
สัปดาห์ละครั้ง
- สูบมานานกี่ปี
22. รับประทานอาหารที่เสี่ยงต่อโรคอ้วนหรือไม่
ไม่
รับประทาน
กินเนื้อสัตว์ติดมัน เช่น หมูสามชั้น ขาหมู คอหมู หนังไก้ หนังเป็ด กุนเชียง ฯลฯ
กินขนมที่มีรสหวาน เช่น ไอติมหวานเย็น ช็อคโกแลต หมากฝรั่ง ลูกอม เยลลี่ ฯลฯ
ดื่มเครื่องดื่มที่มีรสหวาน เช่น น้ำอัดลม น้ำหวาน โกโก้เย็น ชาเย็น นมปั่น น้ำผลไม้ นมเปรี้ยว ฯลฯ
กินขนมเบเกอรี่ เช่น เค้ก พาย โดนัท ฯลฯ
กินขนมขบเคี้ยว เช่น ปลาเส้นปรุงรส มันฝรั่งทอด ขนมปังเวเฟอร์ ขนมปังแท่ง ฯลฯ
กินอาหารมื้อดึก
23. ท่านรับประทานผัก ผลไม้ ในทุกมื้อ
ไม่เคย
ทุกวัน
1-2 วัน/สัปดาห์
3-4 วัน/สัปดาห์
5-6 วัน/สัปดาห์
24. ท่านดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 8 แก้วหรือไม่
ไม่เคยดื่มน้ำอย่างน้อยได้วันละ 8 แก้ว
ดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 8 แก้วเป็นบางวัน
ดื่มน้ำอย่างน้อยได้วันละ 8 แก้วเป็นประจำ
25. มีปัญหาสุขภาพในช่องปากหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ปวดฟัน
เสียวฟัน
มีหินปูน
ฟันผุ/ฟันมีรู
ฟันโยก
ฟันคุด
แผลในปาก
เหงือกอักเสบ
ไม่มีฟันเคี้ยว
อื่นๆ โปรดระบุ
26. ท่านเคยลองใช้สารเสพติด เช่น ยาบ้า/กัญชา/ยาแก้ไอ/ยาโปร หรือไม่
เคย อายุที่ใช้ครั้งแรก (อายุเท่าไหร่)
ไม่เคย
27. มีโรคประจำตัว/โรคเรื้อรัง หรือไม่
ไม่มี
มีโรคประจำตัว (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคกระเพาะอาหาร
โรคลำไส้/ทางเดินอาหาร
โรคความดันโลหิตสูง
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคต่อมไทรอยด์
โรคกระดูกและข้อ
โรคไต
โรคเลือด/โลหิตจาง
โรคกล้ามเนื้อ
โรคเบาหวาน
โรคอ้วน
โรคผิวหนัง
ต้อกระจก ต้อเนื้อ ต้อหิน
โรคระบบประสาท
โรคลมชัก
อัมพาต/อัมพฤต
โรคระบบทางเดินหายใจ
โรคมะเร็ง (โปรดระบุ)
โรคภูมิแพ้ (โปรดระบุ)
โรคสะเก็ดเงิน
โรคผิวหนังอักเสบ
โรคไอกรน
วัณโรค
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (เช่น ซิฟิลิส หนองใน เริม หูด)
คอเลสเตอรอล
ออทิสติก
อื่นๆ โปรดระบุ
28. มีปัญหาด้านสุขภาพจิตหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
วิตกกังวล
จิตเภท
ซึมเศร้า
สมาธิสั้น
ใช้สารเสพติด
ติดเกม
ปัญหาการเรียน
อื่นๆ โปรดระบุ
29. ท่านมีอาการผิดปกติทางสายตาหรือไม่
ไม่มี
มีอาการผิดปกติ (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
หนังตาตก
ท่อน้ำตาอุดตัน
ตาเข
ตาขี้เกียจ
สายตาสั้น
สายตายาว
สายตาเอียง
โรคจอประสาทตา
เยื่อบุตาอักเสบ
ตาแดง
ตามัว
ตาแห้ง
ปวดตา
เห็นแสงฟ้าแลบ
เห็นจุดลอยไปมา
เห็นภาพซ้อน
น้ำตาไหล
มีขี้ตาเยอะ
อื่นๆ โปรดระบุ
30.1. ท่านออกกำลังกายเป็นประจำหรือไม่
ไม่
ออกกำลังกายเป็นประจำทุกวัน
1-2 วัน/สัปดาห์
3-4 วัน/สัปดาห์
5-6 วัน/สัปดาห์
30.2. กิจกรรมที่ทำในเวลาว่าง
เล่นกีฬา/ออกกำลังกาย
เต้นแอโรบิก
กระโดดเชือก
แบดมินตัน
ปิงปอง
วอลเล่ย์บอล
ฟุตบอล
บาสเกตบอล
วิ่ง
ปั่นจักรยาน
ฟิตเนส
เทนนิส
ว่ายน้ำ
ลีลาศ
โยคะ
อื่นๆ โปรดระบุ
เดินเล่น/วิ่งเบา ๆ
ทำงานบ้าน
ดูทีวี/วีดีโอ/ภาพยนตร์
เล่นเกมส์คอมพิวเตอร์/ไลน์/แชท/อินเตอร์เน็ต
อ่านหนังสือ
ทำสมาธิ/ศึกษาธรรมะ
30.3. ใช้เวลาเฉลี่ยในการทำกิจกรรมเท่าใด
น้อยกว่า 1 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
1-2 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
2-3 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
มากกว่า 3 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
31. มีปัญหาความพิการหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา
มีปัญหาทางสมอง
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมองแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมอง
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมองหรือไม่
มีปัญหาทางการมองเห็น
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็นแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็น
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็นหรือไม่
มีปัญหาทางการได้ยิน
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยินแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยิน
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยินหรือไม่
มีปัญหาทางกาย (แขน/ขา)
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา)แล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา)
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา) หรือไม่
มีปัญหาพิการซ้ำซ้อน
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อนแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อน
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อนหรือไม่
32.1. ปัจจุบันท่านมีความเครียดระดับไหน
มาก
ปานกลาง
น้อย
ไม่มี
32.2. ท่านมีวิธีจัดการความเครียดที่เกิดขึ้นหรือไม่
ไม่มีวิธีจัดการ
มี จัดการอย่างไร
32.3. สาเหตุที่ทำให้รู้สึกเครียด วิตกกังวล ซึมเศร้า หรือไม่สบายใจบ่อยๆ คืออะไร (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ปัญหาเรื่องภายในครอบครัว
ปัญหาการเรียน/การสอบ
ปัญหาเรื่องเพื่อน
ปัญหาสุขภาพ
ปัญหาแฟน/คนรัก
ปัญหาด้านเศรษฐกิจ เรื่องการเงิน/ไม่พอใช้
ปัญหาการทำงาน
ปัญหาด้านสังคม
