แบบสำรวจชุดสุขภาพนักศึกษา
1.1. ส่วนสูง (ซม.)
1.2. น้ำหนัก (กก.)
2. ปัจจุบันผู้ปกครอง คือ
พ่อและแม่
พ่อคนเดียว
แม่คนเดียว
ญาติพี่น้อง
อื่นๆ โปรดระบุ
3. ความสัมพันธ์กับพ่อแม่
ดีมาก
ค่อนข้างดี
ไม่ค่อยดี
ไม่ดี
4. บุคคลที่ท่านสนิทสนม พูดคุยปรึกษาหารือได้ หรือ เมื่อมีเรื่องทุกข์ใจ คือบุคคลใด (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
พ่อ
แม่
ญาติ
แฟน
เพื่อน
อื่นๆ โปรดระบุ
5.1. ท่านเป็นลูกคนที่
5.2. มีพี่น้องทั้งหมดในครอบครัว (กี่คน)
6. มีปัญหาการเรียน หรือไม่
ไม่มีปัญหา
มีปัญหาการเรียน
ปัญหาการอ่านหรือเขียน
ปัญหาด้านการคำนวณ
ปัญหาสมาธิในการเรียน
ขี้ลืม จำไม่ค่อยได้
อื่นๆ โปรดระบุ
7. มีการใช้เวลาอยู่หน้าจอ เช่น เล่นคอมพิวเตอร์ สมาร์ทโฟน หรือดูโทรทัศน์ เป็นระยะเวลาเฉลี่ย (กี่ชั่วโมง ต่อวัน)
น้อยกว่า 3 ชม.ต่อวัน
3-6 ชม.ต่อวัน
มากกว่า 6 ชม.ต่อวัน
8. สุขภาพเป็นอย่างไร
สุขภาพแข็งแรง
ไม่แข็งแรง
เจ็บป่วยบ่อย
9.1. ท่านเจ้าของข้อมูล มีสิทธิการรักษาแบบใด
ไม่ทราบ
ไม่มี เนื่องจาก
มีสิทธิการรักษา
สิทธิหลักประกันสุขภาพ 30 บาท
สิทธิประกันสังคม
สิทธิสวัสดิการการรักษาพยาบาลของข้าราชการ (เบิกจ่ายตรง)
สิทธิประกันสุขภาพจากบริษัทประกันเอกชน
สิทธิอื่น ๆ โปรดระบุ
9.2. ได้ใช้สิทธิการรักษาพยาบาลข้างต้นหรือไม่
ใช้สิทธิ์ทุกครั้ง
ใช้สิทธิ์บางครั้ง
ไม่ใช้สิทธิ์ (จ่ายเอง)
9.3. หากเกิดการเจ็บป่วย ท่านจะไปรับการรักษาที่ใด
- สถานบริการเอกชน
ซื้อจากร้านขายยา
คลินิกเอกชนทั่วไป
โรงพยาบาลเอกชน โปรดระบุ
- สถานบริการของรัฐบาล
โรงพยาบาลศิริราช
อื่นๆ โปรดระบุ
10. ท่านมีโรคติดเชื้อหรือไม่
ไม่มี
วัณโรค
อื่นๆ โปรดระบุ
11. มีปัญหาด้านสุขภาพจิตหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
วิตกกังวล
จิตเภท
ซึมเศร้า
สมาธิสั้น
ใช้สารเสพติด
ติดเกม
ปัญหาการเรียน
อื่นๆ โปรดระบุ
12. มีปัญหาโรคผิวหนังหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา
โรคมะเร็งผิวหนัง
โรคสะเก็ดเงิน
โรคผิวหนังอักเสบ
อื่นๆ โปรดระบุ
13. มีการปกป้องผิวหนังจากแสงแดดหรือไม่
ไม่มี
มีการป้องกัน (โปรดเลือก)
ใช้ครีมกันแดด
กางร่ม
ใส่เสื้อแขนยาว
สวมหมวก
อื่นๆ โปรดระบุ
14. เคยตรวจวัดสายตาหรือไม่
ไม่เคย
เคยตรวจวัดสายตา
15. ท่านมีอาการผิดปกติทางสายตาหรือไม่
ไม่มี
มีอาการผิดปกติ (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
หนังตาตก
ท่อน้ำตาอุดตัน
ตาเข
ตาขี้เกียจ
สายตาสั้น
สายตายาว
สายตาเอียง
โรคจอประสาทตา
เยื่อบุตาอักเสบ
ตาแดง
ตามัว
ตาแห้ง
ปวดตา
เห็นแสงฟ้าแลบ
เห็นจุดลอยไปมา
เห็นภาพซ้อน
น้ำตาไหล
มีขี้ตาเยอะ
อื่นๆ โปรดระบุ
16. ท่านทราบหรือไม่ ว่าท่านมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไต มากน้อยเพียงใด
ทราบว่ามีความเสี่ยง
ไม่ทราบ
17.1. ท่านออกกำลังกายเป็นประจำหรือไม่
ไม่
ออกกำลังกายเป็นประจำทุกวัน
1-2 วัน/สัปดาห์
3-4 วัน/สัปดาห์
5-6 วัน/สัปดาห์
17.2. กิจกรรมที่ทำในเวลาว่าง
เล่นกีฬา/ออกกำลังกาย
เต้นแอโรบิก
กระโดดเชือก
แบดมินตัน
ปิงปอง
วอลเล่ย์บอล
ฟุตบอล
บาสเกตบอล
วิ่ง
ปั่นจักรยาน
ฟิตเนส
เทนนิส
ว่ายน้ำ
ลีลาศ
โยคะ
อื่นๆ โปรดระบุ
เดินเล่น/วิ่งเบา ๆ
ทำงานบ้าน
ดูทีวี/วีดีโอ/ภาพยนตร์
เล่นเกมส์คอมพิวเตอร์/ไลน์/แชท/อินเตอร์เน็ต
อ่านหนังสือ
ทำสมาธิ/ศึกษาธรรมะ
17.3. ใช้เวลาเฉลี่ยในการทำกิจกรรมเท่าใด
น้อยกว่า 1 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
1-2 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
2-3 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
มากกว่า 3 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
18. ท่านเคยตรวจสุขภาพประจำปีหรือไม่
ไม่เคยตรวจ ไม่เคยพบแพทย์
เคยตรวจสุขภาพ
เคยตรวจ แพทย์นัดดูแลโรค
เคยตรวจสุขภาพ (โปรดระบุว่าตรวจเมื่อกี่ปีที่แล้ว)
19. ท่านมีเวลานอนหลับวันละ 6 - 8 ชม. หรือไม่
มีเวลานอนหลับวันละ 6-8 ชม.
ไม่มี
20. ท่านมีแฟนหรือไม่
มีแฟน
ไม่มี
21. ท่านดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่
ไม่ดื่ม
เลิกดื่ม ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มดื่มจนถึงเลิกดื่ม (กี่ปี)
ยังดื่มอยู่ ความถี่ในการดื่ม
ดื่มเป็นประจำ
ดื่มเป็นครั้งคราว
22. พฤติกรรมการสูบบุหรี่
ไม่สูบ
เลิกสูบ ระยะเวลาจากเริ่มจนถึงเลิกสูบ (กี่ปี)
สูบอยู่
- ความถี่ในการสูบ
สูบทุกวันหรือเกือบทุกวันต่อสัปดาห์
สูบ2-3 ครั้งต่อสัปดาห์
สัปดาห์ละครั้ง
- สูบมานานกี่ปี
23. ท่านดื่มเครื่องดื่มที่รสหวาน เช่น ชา-กาแฟ, น้ำอัดลม
ไม่เคย
เคยดื่ม
- ดื่มบ่อยหรือไม่
ทุกวัน
บ่อย 3-6 ครั้งต่อสัปดาห์
บางครั้ง 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์
นาน ๆ ครั้ง 1 ครั้งต่อสัปดาห์
24. ชอบทานของหวาน เช่น ขนมหวาน, ขนมปัง, ผลไม้รสหวาน
ไม่ชอบ
ชอบทาน
- ทานบ่อยหรือไม่
ทุกวัน
บ่อย 3-6 ครั้งต่อสัปดาห์
บางครั้ง 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์
นาน ๆ ครั้ง 1 ครั้งต่อสัปดาห์
25. มีปัญหาสุขภาพในช่องปากหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ปวดฟัน
เสียวฟัน
มีหินปูน
ฟันผุ/ฟันมีรู
ฟันโยก
ฟันคุด
แผลในปาก
เหงือกอักเสบ
ไม่มีฟันเคี้ยว
อื่นๆ โปรดระบุ
26. ท่านเคยลองใช้สารเสพติด เช่น ยาบ้า/กัญชา/ยาแก้ไอ/ยาโปร หรือไม่
เคย อายุที่ใช้ครั้งแรก (อายุเท่าไหร่)
ไม่เคย
27. มีโรคประจำตัว/โรคเรื้อรัง หรือไม่
ไม่มี
มีโรคประจำตัว (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคกระเพาะอาหาร
โรคลำไส้/ทางเดินอาหาร
โรคความดันโลหิตสูง
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคต่อมไทรอยด์
โรคกระดูกและข้อ
โรคไต
โรคเลือด/โลหิตจาง
โรคกล้ามเนื้อ
โรคเบาหวาน
โรคอ้วน
โรคผิวหนัง
ต้อกระจก ต้อเนื้อ ต้อหิน
โรคระบบประสาท
โรคลมชัก
อัมพาต/อัมพฤต
โรคระบบทางเดินหายใจ
โรคมะเร็ง (โปรดระบุ)
โรคภูมิแพ้ (โปรดระบุ)
โรคสะเก็ดเงิน
โรคผิวหนังอักเสบ
โรคไอกรน
วัณโรค
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (เช่น ซิฟิลิส หนองใน เริม หูด)
คอเลสเตอรอล
ออทิสติก
อื่นๆ โปรดระบุ
28.1. ปัจจุบันท่านมีความเครียดระดับไหน
มาก
ปานกลาง
น้อย
ไม่มี
28.2. ท่านมีวิธีจัดการความเครียดที่เกิดขึ้นหรือไม่
ไม่มีวิธีจัดการ
มี จัดการอย่างไร
28.3. สาเหตุที่ทำให้รู้สึกเครียด วิตกกังวล ซึมเศร้า หรือไม่สบายใจบ่อยๆ คืออะไร (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ปัญหาเรื่องภายในครอบครัว
ปัญหาการเรียน/การสอบ
ปัญหาเรื่องเพื่อน
ปัญหาสุขภาพ
ปัญหาแฟน/คนรัก
ปัญหาด้านเศรษฐกิจ เรื่องการเงิน/ไม่พอใช้
ปัญหาการทำงาน
ปัญหาด้านสังคม
29. ท่านได้รับเงิน เพียงพอ กับค่าใช้จ่ายในแต่ละเดือนหรือไม่
เพียงพอ
ไม่
30. สถานที่ศึกษา จัดให้มีการขายอาหารในราคาที่เหมาะสมหรือไม่
เหมาะสม
ไม่
31. บริเวณบ้านของท่านมีระบบการรักษาความปลอดภัย (ในชีวิตและทรัพย์สิน) หรือไม่
มีระบบรักษาความปลอดภัย
ไม่มี
ไม่ทราบ
32. ทรัพย์สินของท่าน เคยสูญหายในหอพักหรือไม่
เคยสูญหาย
ไม่เคย
33. ที่พักของท่านอยู่ใกล้แหล่งอบายมุข หรือสิ่งผิดกฎหมายหรือไม่
อยู่ใกล้แหล่งอบายมุข
ไม่
34. เพื่อนของท่านมีความใกล้ชิด ผูกพัน ให้ความช่วยเหลือเกื้อกูลท่านหรือไม่
มีความใกล้ชิด ผูกพัน
ไม่มี
35. ท่านให้ความช่วยเหลือเพื่อน หากได้รับการร้องขอหรือไม่
ให้ความช่วยเหลือ
ไม่
36. ท่านมักเข้าร่วมกิจกรรมที่มหาวิทยาลัยจัดขึ้นหรือไม่
เข้าร่วม
ไม่
