แบบสอบถามผู้สูงอายุ 60 ปี ขึ้นไป
1.1. ความสัมพันธ์ของผู้ให้ข้อมูล
ตัวเอง
บิดา
มารดา
บุตร/ญาติ
ผู้ดูแลรับจ้าง
ปู่/ย่า
ตา/ยาย
อื่นๆ โปรดระบุ
1.2. หากผู้ให้ข้อมูลไม่ใช่ตนเอง โปรดระบุชื่อ
2.1. ส่วนสูง (ซม.)
2.2. น้ำหนัก (กก.)
3. อาชีพหลัก
ไม่มี
พ่อบ้าน แม่บ้าน (ดูแลครอบครัว)
รับราชการ/พนักงานของรัฐ
รัฐวิสาหกิจ
นักธุรกิจ/เจ้าของกิจการ
พนักงานบริษัทเอกชน
รับจ้าง
ค้าขาย
เกษตรกรรม
นักเรียน/นักศึกษา
อื่นๆ โปรดระบุ
4. อาชีพเสริม (อาชีพที่เพิ่มจากอาชีพประจำที่มีอยู่แล้ว เพื่อจะเพิ่มช่องทางการทำเงิน หรือเพิ่มรายได้ ให้มากยิ่งขึ้น)
ไม่มี
มีอาชีพเสริม (โปรดระบุ)
5. รายได้ต่อเดือน (ของตัวเอง)
ไม่มีรายได้
ต่ำกว่า 10,000 บาท
10,001 - 50,000 บาท
50,001 - 100,000 บาท
มากกว่า 100,000 บาท ขึ้นไป
6.1. ท่านเป็นเจ้าของที่อยู่อาศัยหรือไม่
เป็นของตนเอง
เป็นของบิดา/มารดา
เป็นของญาติ
เช่า (กี่ปี)
เป็นแบบอื่น โปรดระบุ
6.2. ที่อยู่อาศัยมีลักษณะเป็นอย่างไร
บ้านเดี่ยว
อาคารพาณิชย์/ตึกแถว
ทาวน์เฮาส์
คอนโดมิเนียม
อพาร์ทเมนท์
แฟลต
หอพัก
อื่นๆ โปรดระบุ
7.1. การศึกษาสูงสุด
ไม่ได้เรียนหนังสือ
อนุบาล
ประถมศึกษาปีที่ 1-6
มัธยมศึกษาปีที่ 1-3 (มัธยมต้น)
มัธยมศึกษาปีที่ 4-6 (มัธยมปลาย)/ปวช
ปวส/อนุปริญญา
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
ปริญญาเอก
7.2. การใช้ภาษาไทย
- การอ่าน
อ่านได้
อ่านไม่ได้
- การเขียน
เขียนได้
เขียนไม่ได้
8.1. ท่านเจ้าของข้อมูล มีสิทธิการรักษาแบบใด
ไม่ทราบ
ไม่มี เนื่องจาก
มีสิทธิการรักษา
สิทธิหลักประกันสุขภาพ 30 บาท
สิทธิประกันสังคม
สิทธิสวัสดิการการรักษาพยาบาลของข้าราชการ (เบิกจ่ายตรง)
สิทธิประกันสุขภาพจากบริษัทประกันเอกชน
สิทธิอื่น ๆ โปรดระบุ
8.2. ได้ใช้สิทธิการรักษาพยาบาลข้างต้นหรือไม่
ใช้สิทธิ์ทุกครั้ง
ใช้สิทธิ์บางครั้ง
ไม่ใช้สิทธิ์ (จ่ายเอง)
8.3. หากเกิดการเจ็บป่วย ท่านจะไปรับการรักษาที่ใด
- สถานบริการเอกชน
ซื้อจากร้านขายยา
คลินิกเอกชนทั่วไป
โรงพยาบาลเอกชน โปรดระบุ
- สถานบริการของรัฐบาล
โรงพยาบาลศิริราช
อื่นๆ โปรดระบุ
9. เคย "พลัดตก หกล้ม" หรือไม่
ไม่เคยพลัดตก หกล้ม
เคยพลัดตก หกล้ม (จำนวนครั้ง)
10. ท่านเคยตรวจสุขภาพประจำปีหรือไม่
ไม่เคยตรวจ ไม่เคยพบแพทย์
เคยตรวจสุขภาพ
เคยตรวจ แพทย์นัดดูแลโรค
เคยตรวจสุขภาพ (โปรดระบุว่าตรวจเมื่อกี่ปีที่แล้ว)
11. ท่านมีสภาวะดังต่อไปนี้หรือไม่
ต้องนอนอยู่บนเตียงเป็นประจำและมีผู้ช่วยทำกิจวัตรประจำวัน
สามารถลุกเดินได้แต่ต้องมีผู้ช่วยเหลือในชีวิตประจำวัน
ท่านสามารถทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองได้
12. มีโรคประจำตัว/โรคเรื้อรัง หรือไม่
ไม่มี
มีโรคประจำตัว (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคกระเพาะอาหาร
โรคลำไส้/ทางเดินอาหาร
โรคความดันโลหิตสูง
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคต่อมไทรอยด์
โรคกระดูกและข้อ
โรคไต
โรคเลือด/โลหิตจาง
โรคกล้ามเนื้อ
โรคเบาหวาน
โรคอ้วน
โรคผิวหนัง
ต้อกระจก ต้อเนื้อ ต้อหิน
โรคระบบประสาท
โรคลมชัก
อัมพาต/อัมพฤต
โรคระบบทางเดินหายใจ
โรคมะเร็ง (โปรดระบุ)
โรคภูมิแพ้ (โปรดระบุ)
โรคสะเก็ดเงิน
โรคผิวหนังอักเสบ
โรคไอกรน
วัณโรค
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (เช่น ซิฟิลิส หนองใน เริม หูด)
คอเลสเตอรอล
ออทิสติก
อื่นๆ โปรดระบุ
13. มีปัญหาด้านสุขภาพจิตหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
วิตกกังวล
จิตเภท
ซึมเศร้า
สมาธิสั้น
ใช้สารเสพติด
ติดเกม
ปัญหาการเรียน
อื่นๆ โปรดระบุ
14.1. ปัจจุบันท่านมีความเครียดระดับไหน
มาก
ปานกลาง
น้อย
ไม่มี
14.2. ท่านมีวิธีจัดการความเครียดที่เกิดขึ้นหรือไม่
ไม่มีวิธีจัดการ
มี จัดการอย่างไร
14.3. สาเหตุที่ทำให้รู้สึกเครียด วิตกกังวล ซึมเศร้า หรือไม่สบายใจบ่อยๆ คืออะไร (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ปัญหาเรื่องภายในครอบครัว
ปัญหาการเรียน/การสอบ
ปัญหาเรื่องเพื่อน
ปัญหาสุขภาพ
ปัญหาแฟน/คนรัก
ปัญหาด้านเศรษฐกิจ เรื่องการเงิน/ไม่พอใช้
ปัญหาการทำงาน
ปัญหาด้านสังคม
15. ท่านมียาที่รับประทานเป็นประจำหรือไม่
ไม่มี
มีการรับประทานยาเป็นประจำ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ยาแผนปัจจุบัน เช่น ยาสามัญประจำบ้าน/ยาที่แพทย์สั่ง
อาหารเสริม/วิตามิน
ยาสมุนไพร/ยาแผนโบราณ
ยาคุมกำเนิด/ฮอร์โมนทดแทน
ยาชุด
อื่นๆ โปรดระบุ
16. มีการปกป้องผิวหนังจากแสงแดดหรือไม่
ไม่มี
มีการป้องกัน (โปรดเลือก)
ใช้ครีมกันแดด
กางร่ม
ใส่เสื้อแขนยาว
สวมหมวก
อื่นๆ โปรดระบุ
17. ท่านมีอาการผิดปกติทางสายตาหรือไม่
ไม่มี
มีอาการผิดปกติ (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
หนังตาตก
ท่อน้ำตาอุดตัน
ตาเข
ตาขี้เกียจ
สายตาสั้น
สายตายาว
สายตาเอียง
โรคจอประสาทตา
เยื่อบุตาอักเสบ
ตาแดง
ตามัว
ตาแห้ง
ปวดตา
เห็นแสงฟ้าแลบ
เห็นจุดลอยไปมา
เห็นภาพซ้อน
น้ำตาไหล
มีขี้ตาเยอะ
อื่นๆ โปรดระบุ
18. มีปัญหาความพิการหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา
มีปัญหาทางสมอง
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมองแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมอง
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมองหรือไม่
มีปัญหาทางการมองเห็น
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็นแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็น
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็นหรือไม่
มีปัญหาทางการได้ยิน
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยินแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยิน
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยินหรือไม่
มีปัญหาทางกาย (แขน/ขา)
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา)แล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา)
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา) หรือไม่
มีปัญหาพิการซ้ำซ้อน
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อนแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อน
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อนหรือไม่
19. ท่านเคยรับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก(สำหรับผู้หญิง)/โรคต่อมลูกหมาก(สำหรับผู้ชาย) หรือไม่
ไม่เคยรับการตรวจ
เคย ท่านตรวจครั้งสุดท้ายเมื่อใด
ปีที่แล้ว
2-5 ปีก่อน
มากกว่า 5 ปี
จำไม่ได้
20. ท่านเคยได้รับการรักษาด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทยหรือไม่
ไม่เคย
เคยได้รับการรักษา (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
นวด
ประคบ
ยาสมุนไพร
อบสมุนไพร
21. ท่านดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่
ไม่ดื่ม
เลิกดื่ม ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มดื่มจนถึงเลิกดื่ม (กี่ปี)
ยังดื่มอยู่ ความถี่ในการดื่ม
ดื่มเป็นประจำ
ดื่มเป็นครั้งคราว
22. พฤติกรรมการสูบบุหรี่
ไม่สูบ
เลิกสูบ ระยะเวลาจากเริ่มจนถึงเลิกสูบ (กี่ปี)
สูบอยู่
- ความถี่ในการสูบ
สูบทุกวันหรือเกือบทุกวันต่อสัปดาห์
สูบ2-3 ครั้งต่อสัปดาห์
สัปดาห์ละครั้ง
- สูบมานานกี่ปี
23. รับประทานอาหารที่เสี่ยงต่อโรคอ้วนหรือไม่
ไม่
รับประทาน
กินเนื้อสัตว์ติดมัน เช่น หมูสามชั้น ขาหมู คอหมู หนังไก้ หนังเป็ด กุนเชียง ฯลฯ
กินขนมที่มีรสหวาน เช่น ไอติมหวานเย็น ช็อคโกแลต หมากฝรั่ง ลูกอม เยลลี่ ฯลฯ
ดื่มเครื่องดื่มที่มีรสหวาน เช่น น้ำอัดลม น้ำหวาน โกโก้เย็น ชาเย็น นมปั่น น้ำผลไม้ นมเปรี้ยว ฯลฯ
กินขนมเบเกอรี่ เช่น เค้ก พาย โดนัท ฯลฯ
กินขนมขบเคี้ยว เช่น ปลาเส้นปรุงรส มันฝรั่งทอด ขนมปังเวเฟอร์ ขนมปังแท่ง ฯลฯ
กินอาหารมื้อดึก
24. ท่านรับประทานผัก ผลไม้ ในทุกมื้อ
ไม่เคย
ทุกวัน
1-2 วัน/สัปดาห์
3-4 วัน/สัปดาห์
5-6 วัน/สัปดาห์
25. ท่านดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 8 แก้วหรือไม่
ไม่เคยดื่มน้ำอย่างน้อยได้วันละ 8 แก้ว
ดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 8 แก้วเป็นบางวัน
ดื่มน้ำอย่างน้อยได้วันละ 8 แก้วเป็นประจำ
26. มีปัญหาสุขภาพในช่องปากหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ปวดฟัน
เสียวฟัน
มีหินปูน
ฟันผุ/ฟันมีรู
ฟันโยก
ฟันคุด
แผลในปาก
เหงือกอักเสบ
ไม่มีฟันเคี้ยว
อื่นๆ โปรดระบุ
27. ท่านมีฟันปลอมหรือไม่
มีฟันปลอม
ไม่มี
28. ชุมชนของท่านมีสถานที่ออกกำลังกายหรือไม่
ไม่มี
ไม่ทราบ
มีสถานที่ออกกำลังกาย
29.1. ท่านออกกำลังกายเป็นประจำหรือไม่
ไม่
ออกกำลังกายเป็นประจำทุกวัน
1-2 วัน/สัปดาห์
3-4 วัน/สัปดาห์
5-6 วัน/สัปดาห์
29.2. กิจกรรมที่ทำในเวลาว่าง
เล่นกีฬา/ออกกำลังกาย
เต้นแอโรบิก
กระโดดเชือก
แบดมินตัน
ปิงปอง
วอลเล่ย์บอล
ฟุตบอล
บาสเกตบอล
วิ่ง
ปั่นจักรยาน
ฟิตเนส
เทนนิส
ว่ายน้ำ
ลีลาศ
โยคะ
อื่นๆ โปรดระบุ
เดินเล่น/วิ่งเบา ๆ
ทำงานบ้าน
ดูทีวี/วีดีโอ/ภาพยนตร์
เล่นเกมส์คอมพิวเตอร์/ไลน์/แชท/อินเตอร์เน็ต
อ่านหนังสือ
ทำสมาธิ/ศึกษาธรรมะ
29.3. ใช้เวลาเฉลี่ยในการทำกิจกรรมเท่าใด
น้อยกว่า 1 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
1-2 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
2-3 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
มากกว่า 3 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
30. ท่านใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือใดบ้าง
ไม่ได้ใช้
ใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
แว่นตา
ไม้เท้า
ไม้เท้าสามขา
คอกช่วยเดิน
เครื่องช่วยฟัง
รถเข็น
อื่นๆ โปรดระบุ
31. ภาวะเศรษฐกิจของตนเอง (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
เหลือเก็บออม
พอใช้ไม่เหลือเก็บออม
ไม่พอใช้
เป็นหนี้/กู้
อื่นๆ โปรดระบุ
32. รูปแบบการออมเงินของท่าน (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
กองทุน (LTF/RMF)
ประกันชีวิต
ออมเงินสด/ ฝากธนาคาร/สหกรณ์
ซื้อสลากออมสิน/พันธบัตร
หุ้น
ไม่มีการออมเงิน
อื่นๆ โปรดระบุ
33. ท่านทำบัญชีรายรับ-รายจ่าย หรือไม่
ทำบัญชีรายรับ-รายจ่าย
ไม่ทำ
34. ท่านได้รับสวัสดิการสังคมจากรัฐบาลอะไรบ้าง (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
เบี้ยยังชีพแก่ผู้สูงอายุ
การช่วยเหลือผู้ประกันตนที่ถูกเลิกจ้าง
โครงการแก้ไขปัญหาหนี้นอกระบบ
โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง ,บัตร 30 บาท)
เบิกจ่ายตรงข้าราชการ
โครงการสวัสดิการแห่งรัฐผู้มีรายได้น้อย
เบี้ยยังชีพแก่ผู้พิการ
ไม่มีสวัสดิการ
อื่นๆ โปรดระบุ
35. ท่านคิดว่าความสัมพันธ์ของคนในบริเวณชุมชนของท่าน (เพื่อนบ้าน คนในชุมชน) เป็นอย่างไร
- มีความเข้าใจซึ่งกันและกันอย่างดี
มีความเข้าใจเป็นอย่างดี
ไม่มีความเข้าใจกัน
ไม่ทราบ ต่างคนต่างอยู่
- มีความสามัคคีกัน
มีความสามัคคีกัน
ไม่มีความสามัคคี
ไม่ทราบ ต่างคนต่างอยู่
36. ท่านมีผู้ดูแลหรือไม่
มีผู้ดูแล
ไม่มี
37. ท่านได้รับการดูแลจากสมาชิกในครอบครัวด้านใดบ้าง (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
การดูแลความเป็นอยู่ในชีวิตประจำวัน
การดูแลเมื่อเจ็บป่วย
ด้านการเงิน
ไม่ได้รับการดูแลจากครอบครัว
อื่นๆ โปรดระบุ
38. ความถี่ที่สมาชิกในครอบครัวของท่านอยู่รวมกันพร้อมหน้ากัน
ไม่เคย
ทุกวัน
สัปดาห์ละ (กี่ครั้ง)
เดือนละ (กี่ครั้ง)
ปีละ (กี่ครั้ง)
39. ท่านเคยเข้าร่วมกิจกรรมจิตอาสาหรือไม่
ไม่เคยเข้าร่วม
เข้าร่วมสม่ำเสมอ
เข้าร่วมเป็นครั้งคราว
40. ท่านเข้าร่วมกิจกรรมทางศาสนา/กิจกรรมตามประเพณีวัฒนธรรมในชุมชน
ตามเทศกาล/บางครั้ง
ไม่เคย
เป็นประจำ
41. บ้านของท่านมีห้องนอนสำหรับผู้สูงอายุที่อยู่ชั้นล่างหรือไม่
ไม่มี
มีห้องนอนสำหรับผู้สูงอายุที่อยู่ชั้นล่าง
42. ท่านมีความรู้ด้านการป้องกันอัคคีภัยหรือไม่
มีความรู้เรื่องการป้องกันอัคคีภัย
ไม่มี
43. ท่านรู้สึกปลอดภัยจากอาชญากรรม เช่น การฆาตกรรม ลักทรัพย์ การล่วงละเมิดทางเพศ ขณะอยู่ในบ้าน หรือบริเวณชุมชนหรือไม่
รู้สึกปลอดภัย
ไม่
