แบบสอบถามวัยเรียน อายุ 6-14 ปี
1.1. ความสัมพันธ์ของผู้ให้ข้อมูล
ตัวเอง
บิดา
มารดา
บุตร/ญาติ
ผู้ดูแลรับจ้าง
ปู่/ย่า
ตา/ยาย
อื่นๆ โปรดระบุ
1.2. หากผู้ให้ข้อมูลไม่ใช่ตนเอง โปรดระบุชื่อ
2.1. ส่วนสูง (ซม.)
2.2. น้ำหนัก (กก.)
3. อาชีพหลัก
ไม่มี
พ่อบ้าน แม่บ้าน (ดูแลครอบครัว)
รับราชการ/พนักงานของรัฐ
รัฐวิสาหกิจ
นักธุรกิจ/เจ้าของกิจการ
พนักงานบริษัทเอกชน
รับจ้าง
ค้าขาย
เกษตรกรรม
นักเรียน/นักศึกษา
อื่นๆ โปรดระบุ
4.1. ท่านเป็นเจ้าของที่อยู่อาศัยหรือไม่
เป็นของตนเอง
เป็นของบิดา/มารดา
เป็นของญาติ
เช่า (กี่ปี)
เป็นแบบอื่น โปรดระบุ
4.2. ที่อยู่อาศัยมีลักษณะเป็นอย่างไร
บ้านเดี่ยว
อาคารพาณิชย์/ตึกแถว
ทาวน์เฮาส์
คอนโดมิเนียม
อพาร์ทเมนท์
แฟลต
หอพัก
อื่นๆ โปรดระบุ
5.1. การศึกษา
เรียนตามเกณฑ์
ไม่ตามเกณฑ์
เลิกเรียนแล้ว
5.2. การศึกษาปัจจุบันหรือสูงสุด
อนุบาล
ประถมศึกษาปีที่
มัธยมศึกษาชั้นปีที่
ปวช ชั้นปีที่
ปวส ชั้นปีที่
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
6.1. การอ่าน
อ่านได้เท่าเพื่อนชั้นเดียวกัน
อ่านได้น้อยกว่าเพื่อนชั้นเดียวกัน
ยังอ่านไม่ได้เลย
6.2. การเขียน
เขียนได้เท่าเพื่อนชั้นเดียวกัน
เขียนได้น้อยกว่าเพื่อนชั้นเดียวกัน
ยังเขียนไม่ได้เลย
7. มีปัญหาการเรียน หรือไม่
ไม่มีปัญหา
มีปัญหาการเรียน
ปัญหาการอ่านหรือเขียน
ปัญหาด้านการคำนวณ
ปัญหาสมาธิในการเรียน
ขี้ลืม จำไม่ค่อยได้
อื่นๆ โปรดระบุ
8. ทำงานพิเศษด้วยหรือไม่
ทำงานพิเศษ
ไม่ทำ
9. สุขภาพเป็นอย่างไร
สุขภาพแข็งแรง
ไม่แข็งแรง
เจ็บป่วยบ่อย
10.1. ท่านเจ้าของข้อมูล มีสิทธิการรักษาแบบใด
ไม่ทราบ
ไม่มี เนื่องจาก
มีสิทธิการรักษา
สิทธิหลักประกันสุขภาพ 30 บาท
สิทธิประกันสังคม
สิทธิสวัสดิการการรักษาพยาบาลของข้าราชการ (เบิกจ่ายตรง)
สิทธิประกันสุขภาพจากบริษัทประกันเอกชน
สิทธิอื่น ๆ โปรดระบุ
10.2. ได้ใช้สิทธิการรักษาพยาบาลข้างต้นหรือไม่
ใช้สิทธิ์ทุกครั้ง
ใช้สิทธิ์บางครั้ง
ไม่ใช้สิทธิ์ (จ่ายเอง)
10.3. หากเกิดการเจ็บป่วย ท่านจะไปรับการรักษาที่ใด
- สถานบริการเอกชน
ซื้อจากร้านขายยา
คลินิกเอกชนทั่วไป
โรงพยาบาลเอกชน โปรดระบุ
- สถานบริการของรัฐบาล
โรงพยาบาลศิริราช
อื่นๆ โปรดระบุ
11. เคย "พลัดตก หกล้ม" หรือไม่
ไม่เคยพลัดตก หกล้ม
เคยพลัดตก หกล้ม (จำนวนครั้ง)
12. ท่านเจ้าของข้อมูลได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์หรือไม่
รับครบ
ไม่ครบ
ไม่ทราบ
13. มีโรคประจำตัว/โรคเรื้อรัง หรือไม่
ไม่มี
มีโรคประจำตัว (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคกระเพาะอาหาร
โรคลำไส้/ทางเดินอาหาร
โรคความดันโลหิตสูง
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคต่อมไทรอยด์
โรคกระดูกและข้อ
โรคไต
โรคเลือด/โลหิตจาง
โรคกล้ามเนื้อ
โรคเบาหวาน
โรคอ้วน
โรคผิวหนัง
ต้อกระจก ต้อเนื้อ ต้อหิน
โรคระบบประสาท
โรคลมชัก
อัมพาต/อัมพฤต
โรคระบบทางเดินหายใจ
โรคมะเร็ง (โปรดระบุ)
โรคภูมิแพ้ (โปรดระบุ)
โรคสะเก็ดเงิน
โรคผิวหนังอักเสบ
โรคไอกรน
วัณโรค
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (เช่น ซิฟิลิส หนองใน เริม หูด)
คอเลสเตอรอล
ออทิสติก
อื่นๆ โปรดระบุ
14. ท่านเจ้าของข้อมูลมีโรคติดเชื้อในเด็กหรือไม่
ไม่มี
มีโรคติดเชื้อในเด็ก
วัณโรค
ท้องร่วง (ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา)
โรคไอกรน
ไข้เลือดออก (ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา)
โรคมือ เท้า ปาก (ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา)
ไข้หวัดใหญ่ (ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา)
อื่นๆ โปรดระบุ
15. มีปัญหาด้านสุขภาพจิตหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
วิตกกังวล
จิตเภท
ซึมเศร้า
สมาธิสั้น
ใช้สารเสพติด
ติดเกม
ปัญหาการเรียน
อื่นๆ โปรดระบุ
16.1. ปัจจุบันท่านมีความเครียดระดับไหน
มาก
ปานกลาง
น้อย
ไม่มี
16.2. ท่านมีวิธีจัดการความเครียดที่เกิดขึ้นหรือไม่
ไม่มีวิธีจัดการ
มี จัดการอย่างไร
16.3. สาเหตุที่ทำให้รู้สึกเครียด วิตกกังวล ซึมเศร้า หรือไม่สบายใจบ่อยๆ คืออะไร (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ปัญหาเรื่องภายในครอบครัว
ปัญหาการเรียน/การสอบ
ปัญหาเรื่องเพื่อน
ปัญหาสุขภาพ
ปัญหาแฟน/คนรัก
ปัญหาด้านเศรษฐกิจ เรื่องการเงิน/ไม่พอใช้
ปัญหาการทำงาน
ปัญหาด้านสังคม
17. มีปัญหาสุขภาพในช่องปากหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ปวดฟัน
เสียวฟัน
มีหินปูน
ฟันผุ/ฟันมีรู
ฟันโยก
ฟันคุด
แผลในปาก
เหงือกอักเสบ
ไม่มีฟันเคี้ยว
อื่นๆ โปรดระบุ
18. ท่านเจ้าของข้อมูลไปพบทันตแพทย์เพื่อตรวจสุขภาพฟัน/เคลือบฟลูออไรด์หรือไม่
ไม่เคย
ไปพบทันตแพทย์ตรวจฟัน ทุก 6-12 เดือน
ไปพบทันตแพทย์เฉพาะเวลาฟันมีปัญหา เช่น ปวดฟัน หรือ ฟันหัก
ไม่ทราบ
19. เคยตรวจวัดสายตาหรือไม่
ไม่เคย
เคยตรวจวัดสายตา
20. ท่านมีอาการผิดปกติทางสายตาหรือไม่
ไม่มี
มีอาการผิดปกติ (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
หนังตาตก
ท่อน้ำตาอุดตัน
ตาเข
ตาขี้เกียจ
สายตาสั้น
สายตายาว
สายตาเอียง
โรคจอประสาทตา
เยื่อบุตาอักเสบ
ตาแดง
ตามัว
ตาแห้ง
ปวดตา
เห็นแสงฟ้าแลบ
เห็นจุดลอยไปมา
เห็นภาพซ้อน
น้ำตาไหล
มีขี้ตาเยอะ
อื่นๆ โปรดระบุ
21.1. ท่านออกกำลังกายเป็นประจำหรือไม่
ไม่
ออกกำลังกายเป็นประจำทุกวัน
1-2 วัน/สัปดาห์
3-4 วัน/สัปดาห์
5-6 วัน/สัปดาห์
21.2. กิจกรรมที่ทำในเวลาว่าง
เล่นกีฬา/ออกกำลังกาย
เต้นแอโรบิก
กระโดดเชือก
แบดมินตัน
ปิงปอง
วอลเล่ย์บอล
ฟุตบอล
บาสเกตบอล
วิ่ง
ปั่นจักรยาน
ฟิตเนส
เทนนิส
ว่ายน้ำ
ลีลาศ
โยคะ
อื่นๆ โปรดระบุ
เดินเล่น/วิ่งเบา ๆ
ทำงานบ้าน
ดูทีวี/วีดีโอ/ภาพยนตร์
เล่นเกมส์คอมพิวเตอร์/ไลน์/แชท/อินเตอร์เน็ต
อ่านหนังสือ
ทำสมาธิ/ศึกษาธรรมะ
21.3. ใช้เวลาเฉลี่ยในการทำกิจกรรมเท่าใด
น้อยกว่า 1 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
1-2 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
2-3 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
มากกว่า 3 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
22. รับประทานอาหารที่เสี่ยงต่อโรคอ้วนหรือไม่
ไม่
รับประทาน
กินเนื้อสัตว์ติดมัน เช่น หมูสามชั้น ขาหมู คอหมู หนังไก้ หนังเป็ด กุนเชียง ฯลฯ
กินขนมที่มีรสหวาน เช่น ไอติมหวานเย็น ช็อคโกแลต หมากฝรั่ง ลูกอม เยลลี่ ฯลฯ
ดื่มเครื่องดื่มที่มีรสหวาน เช่น น้ำอัดลม น้ำหวาน โกโก้เย็น ชาเย็น นมปั่น น้ำผลไม้ นมเปรี้ยว ฯลฯ
กินขนมเบเกอรี่ เช่น เค้ก พาย โดนัท ฯลฯ
กินขนมขบเคี้ยว เช่น ปลาเส้นปรุงรส มันฝรั่งทอด ขนมปังเวเฟอร์ ขนมปังแท่ง ฯลฯ
กินอาหารมื้อดึก
23. มีการใช้เวลาอยู่หน้าจอ เช่น เล่นคอมพิวเตอร์ สมาร์ทโฟน หรือดูโทรทัศน์ เป็นระยะเวลาเฉลี่ย (กี่ชั่วโมง ต่อวัน)
น้อยกว่า 3 ชม.ต่อวัน
3-6 ชม.ต่อวัน
มากกว่า 6 ชม.ต่อวัน
24. มีปัญหาความพิการหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา
มีปัญหาทางสมอง
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมองแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมอง
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมองหรือไม่
มีปัญหาทางการมองเห็น
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็นแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็น
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็นหรือไม่
มีปัญหาทางการได้ยิน
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยินแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยิน
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยินหรือไม่
มีปัญหาทางกาย (แขน/ขา)
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา)แล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา)
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา) หรือไม่
มีปัญหาพิการซ้ำซ้อน
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อนแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อน
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อนหรือไม่
