แบบสอบถามคุณภาพชีวิต
1. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านพอใจกับสุขภาพของท่านในตอนนี้เพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
2. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา การเจ็บปวดตามร่างกาย เช่น ปวดท้อง ปวดตามตัว ทำให้ไม่สามารถทำในสิ่งที่ต้องการมากน้อยเพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
3. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านมีกำลังเพียงพอที่จะทำสิ่งต่าง ๆ ในแต่ละวันไหม (ทั้งเรื่องงาน หรือการดำเนินชีวิตประจำวัน)
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
4. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านพอใจกับการนอนหลับของท่านมากน้อยเพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
5. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านรู้สึกพึงพอใจในชีวิต (เช่น มีความสุข ความสงบ มีความหวัง) มากน้อยเพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
6. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านมีสมาธิในการทำงาน (การเรียน) ต่าง ๆ ดีเพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
7. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านรู้สึกพอใจในตนเองมากน้อยแค่ไหน
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
8. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านยอมรับรูปร่างหน้าตาของตัวเองได้ไหม
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
9. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านมีความรู้สึกไม่ดี เช่น รู้สึกเหงา เศร้า หดหู่ สิ้นหวัง วิตกกังวล บ่อยแค่ไหน
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
10. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านรู้สึกพอใจมากน้อยแค่ไหนที่สามารถทำอะไร ๆ ผ่านไปได้ในแต่ละวัน
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
11. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านจำเป็นต้องไปรับการรักษาพยาบาลมากน้อยเพียงใดเพื่อที่จะทำงานหรือมีชีวิตอยู่ไปได้ในแต่ละวัน
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
12. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านพอใจกับความสามารถในการทำงานได้อย่างที่เคยทำมามากน้อยเพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
13. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านพอใจต่อการผูกมิตรหรือเข้ากับคนอื่น อย่างที่ผ่านมาแค่ไหน
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
14. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านพอใจกับการช่วยเหลือที่เคยได้รับจากเพื่อน ๆ แค่ไหน
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
15. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านรู้สึกว่าชีวิตมีความมั่นคงปลอดภัยดีไหมในแต่ละวัน
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
16. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านพอใจกับสภาพบ้านเรือน (ที่อยู่อาศัยปัจจุบัน) ที่อยู่ตอนนี้มากน้อยเพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
17. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านมีเงินพอใช้จ่ายตามความจำเป็นมากน้อยเพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
18. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านพอใจที่จะสามารถไปใช้บริการสาธารณสุขได้ตามความความจำเป็นเพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
19. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านได้รู้เรื่องราวข่าวสารที่จำเป็นในชีวิตแต่ละวันมากน้อยเพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
20. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านมีโอกาสได้พักผ่อนคลายเครียดมากน้อยเพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
21. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา สภาพแวดล้อมดีต่อสุขภาพของท่านมากน้อยเพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
22. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านพอใจกับการเดินทางไปไหนมาไหนของท่า (หมายถึงการคมนาคม) มากน้อยเพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
23. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านรู้สึกว่าชีวิตท่านมีความหมายมากน้อยแค่ไหน
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
24. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านสามารถไปไหนมาไหนด้วยตนเองได้ดีเพียงใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
25. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านพอใจชีวิตทางเพศของท่านแค่ไหน? (ชีวิตทางเพศ หมายถึง เมื่อเกิดความรู้สึกทางเพศขึ้นแล้วท่านมีวิธีจัดการทำให้ผ่อนคลายลงได้ รวมถึง การช่วยเหลือตัวเองหรือการมีเพศสัมพันธ์)
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
26. ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านคิดว่าท่านมีคุณภาพชีวิต (ชีวิตความเป็นอยู่) อยู่ในระดับใด
ไม่เลย
เล็กน้อย
ปานกลาง
มาก
มากที่สุด
