แบบสำรวจชุดสุขภาพบุคลากร
1. หากเกิดการเจ็บป่วย ท่านจะไปรับการรักษาที่ใด
- สถานบริการเอกชน
ซื้อจากร้านขายยา
คลินิกเอกชนทั่วไป
โรงพยาบาลเอกชน โปรดระบุ
- สถานบริการของรัฐบาล
โรงพยาบาลศิริราช
อื่นๆ โปรดระบุ
2. เคย "พลัดตก หกล้ม" หรือไม่
ไม่เคยพลัดตก หกล้ม
เคยพลัดตก หกล้ม (จำนวนครั้ง)
3. ท่านเคยตรวจสุขภาพประจำปีหรือไม่
ไม่เคยตรวจ ไม่เคยพบแพทย์
เคยตรวจสุขภาพ
เคยตรวจ แพทย์นัดดูแลโรค
เคยตรวจสุขภาพ (โปรดระบุว่าตรวจเมื่อกี่ปีที่แล้ว)
4. ท่านเคยได้รับวัคซีน ดังนี้หรือไม่ หากเคยโปรด คลิก หน้าชื่อวัคซีน
วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบ B (HBV) ได้รับครบ 3 เข็ม
วัคซีนป้องกันโรคปอดอักเสบ (Pneumococcal) ได้รับอย่างน้อย 1 ครั้งใน 5 ปี
วัคซีนป้องกันบาดทะยัก (Tetanus) ได้รับอย่างน้อย 1 ครั้ง ใน 10 ปี
วัคซีนอีสุกอีใส/งูสวัด ได้รับอย่างน้อย 1 ครั้ง
5. ในรอบ 1 ปีที่ผ่านมา ท่านลาป่วยหรือไม่
ไม่ลาป่วยเลย
ลาป่วย จำนวน (กี่วัน)
6. มีโรคประจำตัว/โรคเรื้อรัง หรือไม่
ไม่มี
มีโรคประจำตัว (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคกระเพาะอาหาร
โรคลำไส้/ทางเดินอาหาร
โรคความดันโลหิตสูง
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคต่อมไทรอยด์
โรคกระดูกและข้อ
โรคไต
โรคเลือด/โลหิตจาง
โรคกล้ามเนื้อ
โรคเบาหวาน
โรคอ้วน
โรคผิวหนัง
ต้อกระจก ต้อเนื้อ ต้อหิน
โรคระบบประสาท
โรคลมชัก
อัมพาต/อัมพฤต
โรคระบบทางเดินหายใจ
โรคมะเร็ง (โปรดระบุ)
โรคภูมิแพ้ (โปรดระบุ)
โรคสะเก็ดเงิน
โรคผิวหนังอักเสบ
โรคไอกรน
วัณโรค
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (เช่น ซิฟิลิส หนองใน เริม หูด)
คอเลสเตอรอล
ออทิสติก
อื่นๆ โปรดระบุ
7. ท่านมีโรคติดเชื้อหรือไม่
ไม่มี
วัณโรค
อื่นๆ โปรดระบุ
8. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น ซิฟิลิส หนองใน เริม หูด
ไม่เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
เป็น
อยู่ระหว่างการรักษา
ได้รับการรักษาจนหาย
รักษาไม่ต่อเนื่อง
ไม่ได้รับการรักษา
9. มีปัญหาโรคผิวหนังหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา
โรคมะเร็งผิวหนัง
โรคสะเก็ดเงิน
โรคผิวหนังอักเสบ
อื่นๆ โปรดระบุ
10. ท่านมียาที่รับประทานเป็นประจำหรือไม่
ไม่มี
มีการรับประทานยาเป็นประจำ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ยาแผนปัจจุบัน เช่น ยาสามัญประจำบ้าน/ยาที่แพทย์สั่ง
อาหารเสริม/วิตามิน
ยาสมุนไพร/ยาแผนโบราณ
ยาคุมกำเนิด/ฮอร์โมนทดแทน
ยาชุด
อื่นๆ โปรดระบุ
11. มีการปกป้องผิวหนังจากแสงแดดหรือไม่
ไม่มี
มีการป้องกัน (โปรดเลือก)
ใช้ครีมกันแดด
กางร่ม
ใส่เสื้อแขนยาว
สวมหมวก
อื่นๆ โปรดระบุ
12. เคยตรวจวัดสายตาหรือไม่
ไม่เคย
เคยตรวจวัดสายตา
13. ท่านเคยตรวจสุขภาพตากับจักษุแพทย์หรือไม่
เคยตรวจกับจักษุแพทย์
ไม่เคย
14. ท่านมีอาการผิดปกติทางสายตาหรือไม่
ไม่มี
มีอาการผิดปกติ (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
หนังตาตก
ท่อน้ำตาอุดตัน
ตาเข
ตาขี้เกียจ
สายตาสั้น
สายตายาว
สายตาเอียง
โรคจอประสาทตา
เยื่อบุตาอักเสบ
ตาแดง
ตามัว
ตาแห้ง
ปวดตา
เห็นแสงฟ้าแลบ
เห็นจุดลอยไปมา
เห็นภาพซ้อน
น้ำตาไหล
มีขี้ตาเยอะ
อื่นๆ โปรดระบุ
15. มีปัญหาความพิการหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา
มีปัญหาทางสมอง
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมองแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมอง
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมองหรือไม่
มีปัญหาทางการมองเห็น
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็นแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็น
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็นหรือไม่
มีปัญหาทางการได้ยิน
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยินแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยิน
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยินหรือไม่
มีปัญหาทางกาย (แขน/ขา)
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา)แล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา)
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา) หรือไม่
มีปัญหาพิการซ้ำซ้อน
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อนแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อน
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อนหรือไม่
16. การได้ยิน
ได้ยินเสียงพูดชัดขณะพูดคุยกัน
ได้ยินเสียงเมื่อตะโกน
ได้ยินเสียงโดยเครื่องช่วยฟัง
ไม่ได้ยินเลย
17. เกี่ยวกับการมีประจำเดือน
เป็นเพศชาย ไม่มีประจำเดือน
เป็นเพศหญิง มีประจำเดือน
- เริ่มมีประจำเดือนครั้งแรกอายุ
- มาสม่ำเสมอหรือไม่
สม่ำเสมอ
ไม่
- ประจำเดือนหมดเมื่ออายุ (ยังไม่หมดใส่ 0)
18. ท่านเคยรับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก(สำหรับผู้หญิง)/โรคต่อมลูกหมาก(สำหรับผู้ชาย) หรือไม่
ไม่เคยรับการตรวจ
เคย ท่านตรวจครั้งสุดท้ายเมื่อใด
ปีที่แล้ว
2-5 ปีก่อน
มากกว่า 5 ปี
จำไม่ได้
19. ท่านเคยได้รับการรักษาด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทยหรือไม่
ไม่เคย
เคยได้รับการรักษา (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
นวด
ประคบ
ยาสมุนไพร
อบสมุนไพร
20.1. ท่านออกกำลังกายเป็นประจำหรือไม่
ไม่
ออกกำลังกายเป็นประจำทุกวัน
1-2 วัน/สัปดาห์
3-4 วัน/สัปดาห์
5-6 วัน/สัปดาห์
20.2. กิจกรรมที่ทำในเวลาว่าง
เล่นกีฬา/ออกกำลังกาย
เต้นแอโรบิก
กระโดดเชือก
แบดมินตัน
ปิงปอง
วอลเล่ย์บอล
ฟุตบอล
บาสเกตบอล
วิ่ง
ปั่นจักรยาน
ฟิตเนส
เทนนิส
ว่ายน้ำ
ลีลาศ
โยคะ
อื่นๆ โปรดระบุ
เดินเล่น/วิ่งเบา ๆ
ทำงานบ้าน
ดูทีวี/วีดีโอ/ภาพยนตร์
เล่นเกมส์คอมพิวเตอร์/ไลน์/แชท/อินเตอร์เน็ต
อ่านหนังสือ
ทำสมาธิ/ศึกษาธรรมะ
20.3. ใช้เวลาเฉลี่ยในการทำกิจกรรมเท่าใด
น้อยกว่า 1 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
1-2 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
2-3 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
มากกว่า 3 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
21.1. โดยปกติแล้วท่านออกกำลังกายที่ใดบ้าง (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
Siriraj Fitness Center
หอกีฬาศิริราชสัมพันธ์
สระว่ายน้ำ
สนามกีฬากลางแจ้ง
บริเวณลานพลับพลาสยามินทราศิริราชานุสรณีย์
อื่นๆ โปรดระบุ
21.2. กรุณาระบุเหตุผลที่เลือกสถานที่ออกกำลังกายภายในคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ใกล้ที่พักอาศัย
อุปกรณ์มีคุณภาพ
ค่าบริการมีความเหมาะสม
บริการประทับใจ
เจ้าหน้าที่มีความเชี่ยวชาญ
สถานที่มีความปลอดภัย
22. โดยส่วนใหญ่ท่านรับประทาน นม/ผลิตภัณฑ์จากนม บ่อยเพียงใด
ไม่เคยเลย
นานๆครั้ง (1-2 ครั้ง/เดือน)
บ่อยครั้ง (1-2 ครั้ง/สัปดาห์)
เป็นประจำ (3-4 ครั้ง/สัปดาห์)
23. โดยส่วนใหญ่ท่านรับประทาน อาหารเบเกอรี่/อาหารฟาสต์ฟู้ด/ขนมขบเคี้ยว บ่อยเพียงใด
ไม่เคยเลย
นานๆครั้ง (1-2 ครั้ง/เดือน)
บ่อยครั้ง (1-2 ครั้ง/สัปดาห์)
เป็นประจำ (3-4 ครั้ง/สัปดาห์)
24. โดยส่วนใหญ่ท่านรับประทาน ผักสด/ผลไม้สด บ่อยเพียงใด
ไม่เคยเลย
นานๆครั้ง (1-2 ครั้ง/เดือน)
บ่อยครั้ง (1-2 ครั้ง/สัปดาห์)
เป็นประจำ (3-4 ครั้ง/สัปดาห์)
25. โดยส่วนใหญ่ท่านรับประทาน อาหารทอด/อาหารมัน/กะทิ/เนย/เนื้อสัตว์ติดมัน บ่อยเพียงใด
ไม่เคยเลย
นานๆครั้ง (1-2 ครั้ง/เดือน)
บ่อยครั้ง (1-2 ครั้ง/สัปดาห์)
เป็นประจำ (3-4 ครั้ง/สัปดาห์)
26. โดยส่วนใหญ่ท่านรับประทาน ขนมหวาน/น้ำอัดลม บ่อยเพียงใด
ไม่เคยเลย
นานๆครั้ง (1-2 ครั้ง/เดือน)
บ่อยครั้ง (1-2 ครั้ง/สัปดาห์)
เป็นประจำ (3-4 ครั้ง/สัปดาห์)
27. โดยส่วนใหญ่ท่านรับประทาน ชา/กาแฟ บ่อยเพียงใด
ไม่เคยเลย
นานๆครั้ง (1-2 ครั้ง/เดือน)
บ่อยครั้ง (1-2 ครั้ง/สัปดาห์)
เป็นประจำ (3-4 ครั้ง/สัปดาห์)
28. โดยส่วนใหญ่ท่านรับประทาน เครื่องดื่มชูกำลัง บ่อยเพียงใด
ไม่เคยเลย
นานๆครั้ง (1-2 ครั้ง/เดือน)
บ่อยครั้ง (1-2 ครั้ง/สัปดาห์)
เป็นประจำ (3-4 ครั้ง/สัปดาห์)
29. โดยส่วนใหญ่ท่านรับประทาน อาหารกึ่งสำเร็จรูป เช่น โจ๊ก อาหารหมักดอง บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป บ่อยเพียงใด
ไม่เคยเลย
นานๆครั้ง (1-2 ครั้ง/เดือน)
บ่อยครั้ง (1-2 ครั้ง/สัปดาห์)
เป็นประจำ (3-4 ครั้ง/สัปดาห์)
30.1. ท่านรับประทานอาหารหลักวันละ (กี่มื้อ)
30.2. อาหารหลักมื้อที่ท่านมักไม่ได้รับประทานคือ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
มื้อเช้า
มื้อกลางวัน
มื้อเย็น
31.1. โดยส่วนใหญ่ท่านรับประทานอาหารระหว่างมื้อ (อาหารว่าง) นอกเหนือจากมื้อหลัก ช่วงใดบ้าง
ไม่ทานเลย
ทานช่วงเช้า
ทานช่วงบ่าย
ทานช่วงดึก
31.2. อาหารว่างที่ท่านมักรับประทานคือ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ขนมกรุบกรอบ
ขนมหวาน
เบเกอรี่
ผลไม้สด
ชา/กาแฟ/น้ำอัดลม
32. ท่านเติมเครื่องปรุงรสเมื่อรับประทานอาหารหรือไม่
ไม่เติม
เติม โดยส่วนใหญ่ท่านเติมเครื่องปรุงชนิดใด
น้ำส้มสายชู
น้ำตาล
สารให้ความเค็ม
พริก
33. โดยส่วนใหญ่ ท่านเลือกซื้ออาหารจากที่ใด
โรงอาหารคณะพยาบาลศาสตร์
ศูนย์อาหารอาคารศรีสวรินทิรา
ร้านค้าสวัสดิการ (หอประชาธิปไตย)
CP Food World (SiPH)
ร้านค้าสวัสดิการ (หอพักพยาบาล 3)
ร้านค้าภายนอกคณะฯ
อื่นๆ โปรดระบุ
34. โดยเฉลี่ยในหนึ่งวัน ท่านใช้เวลานอนเท่าไหร่
- กี่ชั่วโมง
- กี่นาที
35. ท่านดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่
ไม่ดื่ม
เลิกดื่ม ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มดื่มจนถึงเลิกดื่ม (กี่ปี)
ยังดื่มอยู่ ความถี่ในการดื่ม
ดื่มเป็นประจำ
ดื่มเป็นครั้งคราว
36. ท่านเคยลองใช้สารเสพติด เช่น ยาบ้า/กัญชา/ยาแก้ไอ/ยาโปร หรือไม่
เคย อายุที่ใช้ครั้งแรก (อายุเท่าไหร่)
ไม่เคย
37. ท่านต้องการเข้ารับการเลิกบุหรี่หรือไม่
ต้องการเลิกบุหรี่
ไม่ต้องการ
ไม่สูบ
38. มีปัญหาสุขภาพในช่องปากหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ปวดฟัน
เสียวฟัน
มีหินปูน
ฟันผุ/ฟันมีรู
ฟันโยก
ฟันคุด
แผลในปาก
เหงือกอักเสบ
ไม่มีฟันเคี้ยว
อื่นๆ โปรดระบุ
39.1. โดยรวมแล้วรายจ่ายของท่านคิดเป็นร้อยละเท่าไรเมื่อเทียบกับรายได้ทั้งหมดต่อเดือน..................... เช่น นางสาวประหยัด มีรายได้ต่อเดือน 19,500 บาท และมีรายจ่ายต่อเดือน 15,000 บาท ดังนั้น รายจ่าย จึงคิดเป็นร้อยละ 77 เมื่อเทียบกับรายได้ทั้งหมดต่อเดือน
39.2. ในแต่ละเดือนท่านมีเงินออม (รวมเงินที่นำไปลงทุนเพื่อผลตอบแทน) คิดเป็นร้อยละเท่าไรต่อรายได้
40. ท่านมีความรู้ด้านการป้องกันอัคคีภัยหรือไม่
มีความรู้เรื่องการป้องกันอัคคีภัย
ไม่มี
41. ท่านรู้สึกปลอดภัยจากอาชญากรรม เช่น การฆาตกรรม ลักทรัพย์ การล่วงละเมิดทางเพศ ขณะอยู่ในบ้าน หรือบริเวณชุมชนหรือไม่
รู้สึกปลอดภัย
ไม่
42. (ข้อเสนอแนะ) ท่านต้องการให้คณะฯ สนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพแก่บุคลากรอย่างไรบ้าง (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ด้านโภชนาการ
อาหารว่างส่งเสริมสุขภาพ
ด้านการออกกำลังกายและกีฬา
ด้านสุขภาพในช่องปาก (ทันตกรรม)
ด้านสุขภาพจิต การจัดการภาวะอารมณ์
การจัดการสารเสพติด เช่น บุหรี่ สุรา
การป้องกันกลุ่มอาการกล้ามเนื้ออักเสบ และปวดเมื่อยตามอวัยวะต่าง ๆ เช่น หลัง ไหล่ บ่า แขน หรือข้อมือจาก การปฏิบัติงาน (Office syndrome )
กำหนดเป็นโรงพยาบาลปลอดบุหรี่ 100 %
จัดโรงอาหารส่งเสริมสุขภาพ
พัฒนาสถานที่ออกกำลังกาย
หน่วยงานอนุญาตบุคลากรให้สามารถเข้าร่วมกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพในเวลาทำงานได้
อื่นๆ โปรดระบุ
