แบบสอบถามปฐมวัย อายุ 0-5 ปี
1.1. ความสัมพันธ์ของผู้ให้ข้อมูล
ตัวเอง
บิดา
มารดา
บุตร/ญาติ
ผู้ดูแลรับจ้าง
ปู่/ย่า
ตา/ยาย
อื่นๆ โปรดระบุ
1.2. หากผู้ให้ข้อมูลไม่ใช่ตนเอง โปรดระบุชื่อ
2.1. ส่วนสูง (ซม.)
2.2. น้ำหนัก (กก.)
3.1. ท่านเป็นเจ้าของที่อยู่อาศัยหรือไม่
เป็นของตนเอง
เป็นของบิดา/มารดา
เป็นของญาติ
เช่า (กี่ปี)
เป็นแบบอื่น โปรดระบุ
3.2. ที่อยู่อาศัยมีลักษณะเป็นอย่างไร
บ้านเดี่ยว
อาคารพาณิชย์/ตึกแถว
ทาวน์เฮาส์
คอนโดมิเนียม
อพาร์ทเมนท์
แฟลต
หอพัก
อื่นๆ โปรดระบุ
4. ท่านเจ้าของข้อมูลได้รับการเลี้ยงดูที่ใด
เนอร์สเซอรี่
บ้าน
ทั้งบ้านและเนอร์สเซอรี
5. ท่านเจ้าของข้อมูลมีปัญหาเกี่ยวกับการพูดหรือพัฒนาการช้า เช่น พูดช้ากว่าวัย พูดได้แต่ไม่ชัด หรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา แล้วบุตรหลานของท่านได้รับการดูแลรักษาหรือไม่
ได้รับการดูแลรักษา
ไม่ได้รับการดูแลรักษา
6. ท่านเจ้าของข้อมูล ส่วนใหญ่ได้รับการดูแลอย่างไร
อบอุ่นใกล้ชิด
ฝึกวินัยในชีวิตประจำวัน
ถูกลงโทษ หรือถูกตีบ่อยๆ
ค่อนข้างตามใจ
ไม่ค่อยได้ดูแลใกล้ชิด
7. มารดาของท่านเจ้าของข้อมูลได้ไปรับบริการฝากครรภ์หรือไม่
ฝากครรภ์ (สม่ำเสมอหรือไม่)
สม่ำเสมอตามกำหนด
ไม่สม่ำเสมอ
ไม่ไปพบแพทย์เลย
ไม่ทราบ
ไม่ได้ฝากครรภ์
ไม่ทราบ
8. ท่านเจ้าของข้อมูลได้รับการเลี้ยงด้วยนมแม่หรือไม่
เลี้ยงด้วยนมแม่ ระยะเวลาโดยเฉลี่ยที่ได้นมแม่ (กี่เดือน/กี่ปี)
ไม่ได้เลี้ยงด้วยนมแม่
ไม่ทราบ
9. สุขภาพเป็นอย่างไร
สุขภาพแข็งแรง
ไม่แข็งแรง
เจ็บป่วยบ่อย
10.1. ท่านเจ้าของข้อมูล มีสิทธิการรักษาแบบใด
ไม่ทราบ
ไม่มี เนื่องจาก
มีสิทธิการรักษา
สิทธิหลักประกันสุขภาพ 30 บาท
สิทธิประกันสังคม
สิทธิสวัสดิการการรักษาพยาบาลของข้าราชการ (เบิกจ่ายตรง)
สิทธิประกันสุขภาพจากบริษัทประกันเอกชน
สิทธิอื่น ๆ โปรดระบุ
10.2. ได้ใช้สิทธิการรักษาพยาบาลข้างต้นหรือไม่
ใช้สิทธิ์ทุกครั้ง
ใช้สิทธิ์บางครั้ง
ไม่ใช้สิทธิ์ (จ่ายเอง)
10.3. หากเกิดการเจ็บป่วย ท่านจะไปรับการรักษาที่ใด
- สถานบริการเอกชน
ซื้อจากร้านขายยา
คลินิกเอกชนทั่วไป
โรงพยาบาลเอกชน โปรดระบุ
- สถานบริการของรัฐบาล
โรงพยาบาลศิริราช
อื่นๆ โปรดระบุ
11. เคย "พลัดตก หกล้ม" หรือไม่
ไม่เคยพลัดตก หกล้ม
เคยพลัดตก หกล้ม (จำนวนครั้ง)
12. ท่านเจ้าของข้อมูลได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์หรือไม่
รับครบ
ไม่ครบ
ไม่ทราบ
13. มีโรคประจำตัว/โรคเรื้อรัง หรือไม่
ไม่มี
มีโรคประจำตัว (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคกระเพาะอาหาร
โรคลำไส้/ทางเดินอาหาร
โรคความดันโลหิตสูง
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคต่อมไทรอยด์
โรคกระดูกและข้อ
โรคไต
โรคเลือด/โลหิตจาง
โรคกล้ามเนื้อ
โรคเบาหวาน
โรคอ้วน
โรคผิวหนัง
ต้อกระจก ต้อเนื้อ ต้อหิน
โรคระบบประสาท
โรคลมชัก
อัมพาต/อัมพฤต
โรคระบบทางเดินหายใจ
โรคมะเร็ง (โปรดระบุ)
โรคภูมิแพ้ (โปรดระบุ)
โรคสะเก็ดเงิน
โรคผิวหนังอักเสบ
โรคไอกรน
วัณโรค
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (เช่น ซิฟิลิส หนองใน เริม หูด)
คอเลสเตอรอล
ออทิสติก
อื่นๆ โปรดระบุ
14. ท่านเจ้าของข้อมูลมีโรคติดเชื้อในเด็กหรือไม่
ไม่มี
มีโรคติดเชื้อในเด็ก
วัณโรค
ท้องร่วง (ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา)
โรคไอกรน
ไข้เลือดออก (ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา)
โรคมือ เท้า ปาก (ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา)
ไข้หวัดใหญ่ (ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา)
อื่นๆ โปรดระบุ
15. ท่านเจ้าของข้อมูลมีอาการซน อยู่ไม่นิ่ง ขาดสมาธิ หรือ ไม่สบตา ไม่จ้องหน้า พูดช้า หรือไม่
ไม่มี
มี โปรดระบุการวินิจฉัยโรค (ถ้าทราบ)
16. มีปัญหาสุขภาพในช่องปากหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ปวดฟัน
เสียวฟัน
มีหินปูน
ฟันผุ/ฟันมีรู
ฟันโยก
ฟันคุด
แผลในปาก
เหงือกอักเสบ
ไม่มีฟันเคี้ยว
อื่นๆ โปรดระบุ
17. ท่านเจ้าของข้อมูลไปพบทันตแพทย์เพื่อตรวจสุขภาพฟัน/เคลือบฟลูออไรด์หรือไม่
ไม่เคย
ไปพบทันตแพทย์ตรวจฟัน ทุก 6-12 เดือน
ไปพบทันตแพทย์เฉพาะเวลาฟันมีปัญหา เช่น ปวดฟัน หรือ ฟันหัก
ไม่ทราบ
18. เคยตรวจวัดสายตาหรือไม่
ไม่เคย
เคยตรวจวัดสายตา
19. ท่านมีอาการผิดปกติทางสายตาหรือไม่
ไม่มี
มีอาการผิดปกติ (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
หนังตาตก
ท่อน้ำตาอุดตัน
ตาเข
ตาขี้เกียจ
สายตาสั้น
สายตายาว
สายตาเอียง
โรคจอประสาทตา
เยื่อบุตาอักเสบ
ตาแดง
ตามัว
ตาแห้ง
ปวดตา
เห็นแสงฟ้าแลบ
เห็นจุดลอยไปมา
เห็นภาพซ้อน
น้ำตาไหล
มีขี้ตาเยอะ
อื่นๆ โปรดระบุ
20. มีปัญหาความพิการหรือไม่
ไม่มี
มีปัญหา
มีปัญหาทางสมอง
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมองแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมอง
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางสมองหรือไม่
มีปัญหาทางการมองเห็น
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็นแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็น
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการมองเห็นหรือไม่
มีปัญหาทางการได้ยิน
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยินแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยิน
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางการได้ยินหรือไม่
มีปัญหาทางกาย (แขน/ขา)
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา)แล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา)
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการทางกาย (แขน/ขา) หรือไม่
มีปัญหาพิการซ้ำซ้อน
ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อนแล้ว
ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อน
ไม่ทราบว่าขึ้นทะเบียนผู้พิการซ้ำซ้อนหรือไม่
