แบบสอบถามครอบครัว
1.1. ประเภทครอบครัว
เดี่ยว
ขยาย
1.2. อยู่มาแล้ว (จำนวนปี)
2.1. คนในครอบครัวของท่านมีประวัติการเจ็บป่วย/โรคประจำตัวหรือไม่
ไม่มีคนในครอบครัวมีประวัติ
ไม่ทราบ
มีประวัติการเจ็บป่วย/โรคประจำตัว
เบาหวาน (DM)
โรคไต
ความดันโลหิตสูง (HT)
ถุงลมโป่งพอง
โรคหัวใจ
เส้นเลือดสมองแตก/ตีบ อัมพาต อัมพฤต
โรคเกาต์
โรคมะเร็ง
โรคหอมหืด
โรคอื่น ๆ โปรดระบุ
2.2. ในครอบครัวของท่านมีบุคคลที่ต้องดูแลเป็นพิเศษหรือไม่
ไม่มีใครที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ
มีบุคคลที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ
เด็ก 0-5 ปี (จำนวนคน)
หญิงตั้งครรภ์ (จำนวนคน)
ผู้สูงอายุ (จำนวนคน)
ผู้ป่วยเรื้อรัง (จำนวนคน)
ผู้พิการ (จำนวนคน)
ผู้ป่วยโรคจิต (จำนวนคน)
ผู้ป่วยติดเตียง (จำนวนคน) (ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้และต้องดูแล)
ผู้ป่วยติดบ้าน (จำนวนคน) (ช่วยเหลือตัวเองได้บางส่วนและต้องดูแล)
อื่นๆ โปรดระบุ
3. บ้านของท่านตั้งอยู่ริมน้ำ แม่น้ำ คูคลอง หรือไม่
ไม่ใช่
ใช่ (โปรดระบุชื่อคลอง)
4.1. น้ำดื่ม
ซื้อน้ำดื่ม
ดื่มน้ำฝน ปรับปรุงคุณภาพแล้ว
ดื่มน้ำประปา ปรับปรุงคุณภาพแล้ว
ดื่มน้ำบาดาล
4.2. ความเพียงพอของน้ำใช้
น้ำเพียงพอ
ไม่เพียงพอ ระบุการแก้ไข
4.3. ชนิดน้ำใช้
ใช้น้ำประปา
ใช้น้ำฝน
ใช้น้ำจากแม่น้ำ/คู/คลอง
อื่นๆ โปรดระบุ
5. บ้านเรือนของท่านมีการบำบัดน้ำเสียก่อนระบายน้ำทิ้งหรือไม่
ไม่ทราบ
ไม่มีการบำบัดน้ำเสีย โปรดระบุ
ปล่อยน้ำทิ้งลงท่อระบายน้ำ
ปล่อยน้ำทิ้งลงแม่น้ำ/แหล่งน้ำธรรมชาติ
ปล่อยน้ำทิ้งลงพื้นดิน
อื่นๆ โปรดระบุ
มีการบำบัดน้ำเสีย โปรดระบุ
ใช้บ่อเกรอะ/บ่อซึม
ใช้ถังบำบัดน้ำเสียสำเร็จรูป
ใช้ถังดักไขมัน
อื่นๆ โปรดระบุ
6. ท่านพอใจสิ่งแวดล้อมภายในบ้านหรือไม่
พอใจ
ไม่พอใจ เนื่องจาก
7. รอบ ๆ บริเวณบ้านของท่านมีแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายหรือไม่ (แหล่งน้ำขัง)
ไม่มี
มี โปรดระบุ
น้ำใช้
น้ำดื่ม
จานรองกระถาง
แจกัน
ที่รองกันมด
ยางรถยนต์เก่า
อ่างบัว/ไม้น้ำ
ภาชนะไม่ใช้ประโยชน์
ภาชนะอื่น ๆ
อื่นๆ โปรดระบุ
8.1. ท่านมีการคัดแยกขยะก่อนทิ้งหรือไม่
คัดแยกขยะ
ไม่คัดแยก
8.2. ถังขยะ
ไม่มี
มีถังขยะ
8.3. การจัดการขยะภายในบ้าน
ไม่มีการจัดการ
มี
มีรถขยะมาเก็บ
ทิ้งลงแม่น้ำ
เผา
ฝัง กลบ
ทำปุ๋ยหมัก
นำมาทำอาหารสัตว์
ขาย recycle/นำมาใช้ใหม่
ทิ้งเรี่ยราด
อื่นๆ โปรดระบุ
9. สภาวะแวดล้อมที่รบกวนบริเวณบ้าน
ไม่มี
มีสภาพแวดล้อมรบกวน
เสียง
ความสั่นสะเทือน
ฝุ่นละออง
กลิ่น
ควันไฟ
น้ำเสีย
ขยะ
สิ่งปฏิกูล
อื่นๆ โปรดระบุ
10. ประเภทของส้วม
ส้วมนั่งราบ (ชักโครก)
ส้วมนั่งยอง
11. ท่านมีสัตว์เลี้ยงหรือไม่
ไม่มี
มีสัตว์เลี้ยง
- ประเภทสัตว์
สุนัข
แมว
กระต่าย
นก
ปลา
ไก่
เป็ด
กุ้ง
เต่า
แพรี่ด็อก
อื่นๆ โปรดระบุ
- สถานที่สำหรับสัตว์เลี้ยง
ภายในอาคารที่อยู่อาศัย
ภายนอกอาคารที่อยู่อาศัย
- ได้รับการฉีดวัคซีนตามกำหนด
ใช่ตามกำหนด
ไม่
12. บริเวณรอบ ๆ บ้าน และภายในบ้านของท่านมีแมลง/สัตว์พาหะนำโรคหรือไม่
ไม่มี
มีแมลง/สัตว์พาหะ
- สัตว์ประเภท
ยุง
หนู
แมลงต่าง ๆ
สุนัข/แมว จรจัด
นก
สัตว์เลื้อยคลาน
อื่นๆ โปรดระบุ
- มีวิธีกำจัดหรือไม่
มีวิธีการกำจัด
ไม่กำจัด
13. ชุมชนของท่านมีไฟส่องสว่างถนนเพียงพอหรือไม่
ไฟส่องสว่างเพียงพอ
ไม่เพียงพอ
